Регистрационный № ________
от «____» ____________ 20____г

Приложение №1
к Порядку приема на обучение по образовательной программе
дошкольного образования воспитанников МБДОУ № 34 г. Азова

Заведующему МБДОУ № 34 г. Азова Т.Г.Личман
____________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя),ребенка полностью)
адрес места регистрации: __________________________________
_________________________________________________________
адрес фактического проживания: ____________________________
_____________________________________________________________
паспорт: серия______________ № ____________________________
выдан:____________________________________________________
_____________________________________________________________
контактный телефон:________________________________________
E-mail:________________________________________________________

З А Я ВЛ Е Н И Е
о приѐме в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное
учреждение детский сад №34 г. Азова
(МБДОУ №34 г.Азова)
Прошу принять моего ребенка _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"

"
кем выдано
проживающего по адресу:

года рождения, свидетельство о рождении серия
, дата выдачи

20

№
,

(указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребѐнка)

____________________________________________________________________________________________
в МБДОУ №34 г. Азова, в группу
направленности
(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая, др.)

с режимом пребывания ребенка
(режим пребывания: 12 часовой, кратковременного пребывания, др.)

Дата приема на обучение: "
"
20
года
Основание:_________________________________________________________________________________
Для обучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, выбираю _______________________язык.
Дополнительные сведения:
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) имеется /
не имеется ( нужное подчеркнуть)
Основание:
Заключение ППК, справка МСЭ (ИПРа при наличии)
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя) ребенка:
мать
_____________________________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_________________ серия __________ номер _______________, дата выдачи____________________ г.,
кем выдан____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:_______________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона ____________________________, E-mail: ____________________________

отец
___________________________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_________________ серия ________________ номер ________________, дата выдачи_____________ г.,
кем выдан____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:________________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона,_________________________________ E-mail: _____________________________
опекун
____________________________________________________________________________________________
Ф.И.О . законного представителя полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка:_____________________
серия ________________ номер ____________________, дата выдачи_____________ г.,
кем выдан ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии): ___________________________
_____________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:________________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона _________________________ E-mail: ______________________________________
С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными
программами, документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правилами приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования,
правами и обязанностями обучающихся МБДОУ №34 г. Азова, ознакомлен (а).
_____________
(дата)

____________

(подпись)

__________________

(расшифровка подписи)

Даю согласие МБДОУ №34 г. Азова на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения
соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации», и иных нормативных правовых актов сферы образования, на срок действия договора об
образовании по образовательным программам дошкольного образования. Даю согласие на размещение
фото моего ребенка на официальном сайте МБДОУ №34 г. Азова в сети Интернет.
_____________
(дата)

____________

(подпись)

__________________

(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие копии:
- документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо документ,
удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ;
- свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства – документ(-ы),
удостоверяющий(е) личность ребенка;
- документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
- свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной
территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания
ребенка;
- документ психолого-педагогической комиссии (при наличии);
- документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости);
- документ, подтверждающий право заявителя на пребывание РФ (для иностранных граждан или лиц без
гражданства);
«_____»_____________20____ г.
_______________________
Подпись

Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«_____»______________20____г.______________ /_________________________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)